基尔健康医学院2025年暑期访学报名表
填表须知：
1. 请逐项填写下表各项内容并确保内容完整、准确，字迹清晰可辨（字迹切忌潦草）。
2. 下表所填各项信息，必须与护照、户口本、收入证明等相关材料显示的信息一致。否则如出现拒签情况，后果自负。
3. 固定电话请加区号。
学生个人信息 | ||||||||||
学号 |
| 姓名 |
| 性别 |
| 出生日期 |
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出生地 |
| 身份证号 |
| 曾用名 |
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身份证签发机关 |
| 签发日期 |
| 有效期至 |
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护照号 |
| 签发日期 |
| 有效期至 |
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旧护照号 |
| 签发日期 |
| 有效期至 |
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固定电话 |
| 手机 |
| 个人邮箱 |
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现住址 |
邮政编码： | 居住年限 （至今住了多久） | 年 | |||||||
现住址房主 |
| 与房主的关系 |
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过去是否有出国记录：没有□ 有□，有请填写在下面 | ||||||||||
序号 | 前往国家 | 出国目的 | 出境日期 | 返回日期 | 境外停留天数 | 注：出境/返回日期以护照上中国边检出入境章上所显示的日期为准 | ||||
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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是否存在拒签记录 | 无□ 有□，请说明详细情况： | |||||||||
个人健康状况 |
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学生承诺 | 本人承诺以上所填写的信息真实有效，并保证在境外期间遵纪守法，按时回国。
学生签名: 年 月 日 | |||||||||
父亲个人信息 | ||||||||||
父亲姓名 |
| 出生日期 |
| 身份证号码 |
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出生地 |
| 手机号 |
| 个人邮箱 |
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现住址 | 同学生□ 邮政编码： | 居住年限 （至今住了多久） | 年 | |||||||
家庭 固定电话 |
| 户籍地址 | 同现住址□ | |||||||
工作单位 |
| 单位联系电话 |
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职位 |
| 税后月薪 |
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母亲个人信息 | ||||||||||
母亲姓名 |
| 出生日期 |
| 身份证号码 |
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出生地 |
| 手机号 |
| 个人邮箱 |
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现住址 | 同学生□ 邮政编码： | 居住年限 （至今住了多久） | 年 | |||||||
工作单位 |
| 单位联系电话 |
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职位 |
| 税后月薪 |
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家长意见 | 我们已经认真阅读并同意上述内容，承诺所填信息真实有效。我们同意全额资助我们的孩子参加该短期海外交流项目。我们将按照要求如实提供所需资料，督促孩子遵守团队各项纪律和境外法律、法规及社会规范，保证在项目结束后按时返回中国。
家长签名： 年 月 日 | |||||||||
学院意见 |
负责部门（章）
年 月 日 | |||||||||
